- Quando há previsão contratual para reembolso
Entre as diferentes modalidades de contratação de planos de saúde, é possível contratar produtos que oferecem o direito de utilizar apenas médicos credenciados e produtos que, além da rede credenciada, permite a livre escolha de prestadores mediante reembolso de despesas.
Quando se contrata um plano de saúde que custeia apenas os honorários de médicos credenciados, o consumidor não tem direito de pedir reembolso de despesas de prestadores de serviços não credenciados.
Já o consumidor que contratou um plano de saúde que autoriza a livre escolha de prestadores, terá ele o direito de escolher o médico de sua preferência e, se não for credenciado, terá que fazer o pagamento dos honorários diretamente para o médico e, em seguida, encaminhar o recibo ou nota fiscal de pagamento, acompanhado do relatório médico, para o plano de saúde efetuar o reembolso de despesas.
O plano de saúde possui uma tabela de reembolso de valores para cada procedimento, de uma simples consulta a uma cirurgia mais complexa. Essa tabela prevê o valor máximo de reembolso e a quantidade de profissionais que integrarão a equipe médica (no caso de ser necessário mais de um médico, como, por exemplo, em cirurgias), estabelecendo, inclusive, qual é o valor de tabela para cada um desses profissionais.
Se o valor do recibo for igual ou inferior ao valor previsto nessa tabela, o paciente receberá o reembolso integral do valor pago e, se o valor do recibo for superior ao da tabela, ele receberá apenas um reembolso parcial, limitado ao valor constante dessa tabela.
A jurisprudência tem forte entendimento de que, na hipótese de o consumidor optar pelo atendimento com médico não credenciado, ele se submeterá aos limites de reembolso do plano de saúde.
Portanto, é sempre importante encaminhar o orçamento do(s) médico(s) para a operadora de saúde e pedir uma estimativa do valor de reembolso.
- Quando NÃO há médico apto na rede credenciada
Se não houver na rede de médicos credenciados do plano de saúde um médico apto a atender a necessidade do paciente e este tiver que se socorrer de profissionais não credenciados, o plano de saúde terá que reembolsar integralmente o valor gasto pelo consumidor.
Isso porque, nesse caso, não se trata de uma opção do consumidor, mas sim de uma falha na prestação do serviço pela operadora do plano de saúde, já que ela tem que disponibilizar profissionais credenciados em todas as especialidades, capazes de realizar o procedimento necessitado pelo paciente.
É importante, nessa hipótese, que o paciente demonstre essa falha na prestação do serviço.
Assim, quando o paciente precisar de um atendimento médico e não encontrar nenhum profissional apto na rede credenciada de prestadores, ele deverá fazer um pedido para a operadora, por escrito, solicitando a indicação de um médico credenciado e a disponibilização do atendimento no prazo máximo previsto pela ANS (verifique os prazos na Resolução Normativa n. 259/ANS).
O consumidor deverá guardar o comprovante de recebimento desse pedido pela operadora de saúde.
Caso a operadora não disponibilize o atendimento de acordo com a necessidade do paciente e nos prazos máximos definidos pela ANS e o consumidor opte por pagar as despesas médicas com recursos do próprio bolso, ele poderá exigir o reembolso integral dessas despesas, tenha ou não o contrato previsão de direito de reembolso.