Você já analisou os reajustes aplicados pelo seu plano de saúde nos últimos anos? Muitos consumidores, principalmente os beneficiários dos planos coletivos por adesão, têm observado um aumento abusivo do plano de saúde ao longo dos anos.

Apesar de estarem previstos em contratos, os reajustes anuais dos planos coletivos por adesão não são regulamentados pela ANS ou pela Lei 9.656/98. Sendo assim, a operadora é livre para aplicar os reajustes unilateralmente, colocando o consumidor em extrema desvantagem.

Para calcular o índice de reajuste anual da mensalidade, a operadora utiliza uma fórmula com base nos sinistros ocorridos no período, é o chamado reajuste por sinistralidade. O cálculo é feito com base na despesa que a operadora teve com um grupo de beneficiários durante o ano, levando em consideração o percentual da receita atingida no mesmo período.

O problema é a falta de clareza nos cálculos apresentados pela operadora. A notificação enviada ao consumidor apresenta cálculos obscuros e de difícil compreensão. Não há qualquer esclarecimento sobre os sinistros ocorridos no período, bem como a entrada e saída dos beneficiários que compõem o grupo.

Muitas vezes, por medo de perder o plano de saúde ou por estar em meio a um tratamento médico, o consumidor não questiona o reajuste aplicado e continua sofrendo aumentos abusivos ao longo de muitos anos. Contudo, em dado momento, a onerosidade excessiva praticada pela operadora inviabiliza a manutenção do contrato.

CONSUMIDOR DEVE QUESTIONAR O AUMENTO ABUSIVO DO PLANO DE SAÚDE

O primeiro passo é ler o contrato do plano de saúde com atenção e conferir se as cláusulas relativas aos reajustes são claras e delimitam o índice que está sendo aplicado. Em caso negativo, é válido contatar a operadora e solicitar todas as informações que justifiquem os reajustes aplicados.

Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato e verificar se houve aumento excessivo com base no histórico de pagamentos. Nesse caso, se ficar comprovado que os reajustes foram abusivos, é possível acionar a Justiça para garantir seus direitos.

Assim sendo, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:

• Histórico de pagamentos dos últimos anos;
• Notificações dos reajustes, protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz.

O advogado deve analisar toda a documentação, elaborar a planilha de cálculos com auxílio de um contador ou assistente técnico e estudar as possibilidades específicas para seu caso. Por fim, preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

>> Saiba mais sobre Reajustes e Rescisão nos contratos coletivos por adesão: assista aqui a Live com o advogado Rafael Robba.

BENEFICIÁRIO QUESTIONA AUMENTO ABUSIVO DO PLANO DE SAÚDE NA JUSTIÇA

Ao receber a notificação do plano de saúde informando o reajuste por sinistralidade de 13,18% para o ano de 2019, o beneficiário notou que vinha sofrendo aumentos abusivos nas mensalidades ao longo dos anos. O percentual estava muito acima da variação acumulada relativa aos reajustes da ANS, que foi de 7,35% para os planos individuais/familiares.

Inconformado e sem qualquer informação por parte do plano de saúde, não restou outra alternativa senão acionar o Poder Judiciário. Nesse caso, a equipe de advogados que representou o beneficiário exigiu o afastamento dos reajustes por sinistralidade aplicados desde 2010, substituição pelos índices da ANS e a restituição de todos os valores pagos indevidamente nos últimos 3 anos.

DECISÃO FAVORÁVEL: JUSTIÇA DETERMINA RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS

Ao analisar o caso, a desembargadora do Tribunal de Justiça de São Paulo julgou o pedido procedente. A magistrada declarou nula a cláusula de reajuste por sinistralidade, aplicando os reajustes estabelecidos pela ANS. Além disso, condenou o plano de saúde a restituir os valores cobrados indevidamente nos últimos 3 anos.

Na decisão, a desembargadora ressaltou que a operadora de plano de saúde não conseguiu comprovar os índices aplicados. “… sequer juntou documentos e os necessários cálculos, que justificariam os reajustes aplicados. Não trouxe documentos que comprovam a variação dos custos médicos e aumento da sinistralidade, a que tanto se refere. Sem a apresentação desses documentos, não está comprovada a legalidade do reajuste.”

Dessa forma, percebe-se uma tendência do Poder Judiciário em revisar e afastar os reajustes por sinistralidade aplicados em contratos coletivos, quando os percentuais demonstram-se onerosos e abusivos. E ainda, quando não são devidamente justificados pelas operadoras de planos de saúde.